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Imagínate una terapia convencional sobre la cual la revisión Cochrane actual dice que no tiene un efecto comprobado mas allá del placebo. Imagina que esa técnica de manipulacion cervical se basa en modelos de subluxación y malposicionamiento erróneos. Además, imagina que esta terapia causa efectos adversos leves a moderados en aproximadamente el 50% de todos los pacientes, incluyendo complicaciones más importantes que probablemente son raras pero, como no existe un sistema de monitoreo, desconocemos su frecuencia. Imagínate ahora que existen otras herramientas que sí tienen beneficios probados sin posibles complicaciones, como el ejercicio terapéutico o las movilizaciones.

El razonamiento final sería abandonar esta técnica de manipulación cervical de alta velocidad ya que no es segura y no mejora más que la movilización. Pero veámos un poco más sobre el tema.

Manipulación cervical

 

El dolor de cuello es un problema común que a menudo causa una discapacidad significativa. La manipulación cervical se ha convertido en una de las formas más populares de tratamiento alternativo para estos síntomas.

Para la realización de estas maniobras se precisa someter a la columna cervical a posiciones de rotación máxima, donde las dos primeras vértebras cervicales (C1-C2) contribuyen al 50% del movimiento y donde la arteria vertebrobasilar experimenta una angulación en su recorrido. Durante esta rotación se genera una distensión del 45-75% de la arteria vertebrobasilar contralateral a la rotación, con una reducción de su flujo sanguíneo.

La creencia extendida de que las técnicas de manipulación colocan, reajustan o alinean tus vértebras es totalmente falsa, al igual que el ruido o “crujido articular” es asociado con el reposicionamiento. Esta teoría o modelo biomecánico es erróneo.

El crujido

 

El “crujido” es el sonido espectacular que escuchamos cuando creemos que una manipulación articular ha sido eficaz. También solemos escucharlo a lo largo del día, en gestos cotidianos como doblar las rodillas o levantar el hombro.

Muchos pacientes lo perciben como un ruido perturbador temiendo que exista un problema en sus huesos o articulaciones.

Digamos que el sonido, es el resultado de la compresión y la rápida descompresión del gas de la articulación presente en el líquido sinovial, después de la movilización de la articulación.

Explicación del mecanismo:

Según la teoría, cuando la cavidad sinovial se expande, la presión dentro de esta cavidad disminuye y crea un vacío parcial. El vacío atrae dióxido de carbono y oxígeno, desde los vasos sanguíneos hacia la membrana sinovial y forma burbujas en el líquido. Cuando los dedos se flexionan (doblan), el volumen de la cavidad disminuye y la presión aumenta; de esta manera las burbujas estallan y producen ruidos cuando los gases retornan a la solución.
“Principios de anatomía y fisiología”, Tortora / Grabowski”

Escuchar crujidos en las articulaciones al movernos es normal, y no es peligroso.

Cavidad sinovial

RIESGOS DE LA MANIPULACIÓN

 

Riesgos de la manipulación

Los efectos adversos de las manipulaciones del cuello varían desde síntomas leves, como sensibilidad o rigidez local del cuello, hasta lesiones más graves que afectan la médula espinal, las raíces nerviosas periféricas y las arterias dentro del cuello.

La mayoría de casos de reacciones adversas ocurren en gente de 40 años de media, con una prevalencia ligeramente mayor en mujeres. Además se cree que existe un aumento del riesgo si el sujeto ha experimentado un traumatismo previo en la zona. Por desgracia no es que exista una gran cantidad de casos reportados, con lo cuál no sabemos si la información que poseemos es realista, ya que en el 84.5% de los casos los síntomas de disección de la arteria vertebral aparecieron 1 semana después del tratamiento.

La falta de información de estos casos es considerable. No existe un sistema para monitorear con precisión los riesgos.

Daños oculares

Se han estudiado casos de problemas oculares asociados a manipulaciones cervicales, tales como: la oclusión de la arteria central de la retina, el nistagmo, el síndrome de Wallenberg, la oftalmoplejía, el síndrome de Horner, la pérdida de la visión, la diplopía o la ptosis. En este caso, el daño no es permanente.

¿Con qué frecuencia ocurren tales problemas en pacientes que simplemente no se molestan en informarlos o en médicos que no los diagnostican correctamente?

Lesión del nervio frénico

El nervio frénico es responsable de controlar las contracciones del diafragma, lo que permite que los pulmones absorban y liberen aire y nos hagan respirar adecuadamente. El nervio frénico se forma a partir de las fibras nerviosas C3, C4 y C5 y desciende a lo largo de la superficie anterior del músculo anterior del escaleno antes de ingresar al tórax para suministrar información motora y sensorial al diafragma. Su ubicación anatómica en el cuello lo hace vulnerable a lesiones traumáticas. La lesión del nervio frénico puede provocar la parálisis del diafragma y, a menudo, conduce al deterioro de la función del diafragma, lo que puede provocar una parálisis parcial o completa del músculo y, como resultado, problemas respiratorios graves.

Neurólogos estadounidenses publicaron el informe de un caso de un hombre sano que consultó a un quiropráctico por su dolor de cuello. Como era de esperar, el quiropráctico empleó la manipulación cervical para tratar esta afección. El resultado fue una parálisis diafragmática bilateral.

Disección de la arteria vertebral

La disección de la arteria vertebral es la complicación más común. Los síntomas más frecuentemente asociados a la disección de las arterias cervicales son:

Disección vertebral

  • Alteraciones del control de los movimientos voluntarios
  • Alteraciones de la sensibilidad
  • Dolor
  • Paresia
  • Alteraciones visuales
  • Náusea
  • Vómitos
  • Vértigos

Contraindicaciones para la manipulación cervical

 

Los test para la detección de una insuficiencia de la arteria vertebrobasilar resultan poco fiables ya que la reducción del flujo se ve compensada por la arteria contralateral.
En conclusión, aunque el riesgo de la manipulación es muy bajo, es mayor que el de la movilización. Por ello, se plantean posibles contraindicaciones a la manipulación y red flags para detectar una posible insuficiencia vértebro-basilar (IVB) que contraindique la manipulación:

  • DIPLOPIA (alteraciones visuales)
  • HIPOACUSIA REPENTINA
  • ENTUMECIMIENTO FACIAL O PARESTESIA
  • DISFAGIA
  • SÍNCOPE

Otras contraindicaciones:

Contraindicaciones absolutas para la manipulación

Fuentes:

  • https://edzardernst.com/2013/02/spinal-manipulation-a-treatment-to-die-for/
  • https://www.painscience.com/articles/spinal-manipulation.php
  • Stevens AJ. Functional Doppler sonography of the vertebral artery and some considerations about manual techniques. Journal of Manual Medicine. 1991; 6(3): 102-5.
  • Di Fabio RP. Manipulation of the cervical spine: risks and benefits. Phys Ther. 1999 Jan;79(1):50–65.
  • Mitchell J, Keene D, Dyson C, Harvey L, Pruvey C, Phillips R. Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow? Man Ther. 2004 Nov;9(4):220–7.
  • Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb;21:2–9.
  • Kranenburg HA, Schmitt MA, Puentedura EJ, Luijckx GJ, van der Schans CP. Adverse events associated with the use of cervical spine manipulation or mobilization and patient characteristics: A systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2017 Apr;28:32–8.

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