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JL FISIOS

Dolor de muñeca y Fractura de escafoides

Dolor de muñeca

El escafoides es el hueso más fracturado de los huesos del carpo y representa casi el 70% de las fracturas de la mano. Esto se debe a que la fuerza de una caída sobre la mano extendida se transmite del hueso grande al radio a través del escafoides.

Desafortunadamente, el flujo de sangre al área (desde una rama de la arteria radial) es limitado, específicamente en el extremo más cercano al pulgar, y puede retrasar el proceso de curación. Caer con las manos extendidas (patinar, hacer snowboard, caída de moto o bici) o lanzar un puñetazo son acciones que pueden provocar fácilmente una rotura de escafoides.

Escafoides

Escafoides │ Anatomia

El escafoides se puede dividir en dos polos: próximal y distal. La cintura (entre los dos) es el sitio más común de fractura de escafoides.

Se articula con cinco huesos: el radio, el trapecio, el trapezoide, el semilunar y el hueso grande.

  • Superficie proximal: radio
  • Superficie distal: lateralmente con el trapecio y el trapezoide; medialmente con el hueso grande
  • Superficie cubital: semilunar

La superficie distal se divide en dos superficies articulares separadas por una cresta ósea. Radialmente, se articula con el trapecio y el trapezoide, mientras que en el lado cubital, se articula con el grande.

La superficie medial tiene una apariencia cóncava y se articula con el semilunar.

No hay uniones musculotendinosas al hueso escafoides.

Huesos del carpo

El escafoides forma la porción radial del túnel carpiano y, por lo tanto, está relacionado con las estructuras que lo atraviesan, es decir, las fibras del flexor profundo de los dedos y la superficie, el nervio mediano, el flexor largo del pulgar y el radial del carpo flexor.

En los alrededores también se encuentran los músculos del pulgar y los tendones asociados.

Ligamentos

  • Superficie dorsal: ligamento radiocarpiano dorsal
  • Superficie radial: ligamento colateral radial
  • Ligamento escafolunar
  • Ligamento radio-escafolunar
  • Ligamento radio-escafo-hueso grande

Dolor de muñeca

El dolor suele ser leve y puede disminuir en los días posteriores al accidente, hasta el punto de que muchos pacientes no buscan atención médica después de una fractura de escafoides. En ocasiones el diagnóstico se realiza incluso varios años más tarde. Debido a la alta frecuencia de fracturas de escafoides y su baja sintomatología, los médicos suelen decir que «el traumatismo de la muñeca es una fractura del escafoides hasta que se demuestre lo contrario».

Muchas veces, ni siquiera conseguimos observar la fisura en las pruebas de imagen. Lo ideal es acudir a urgencias o a tu médico para que te mande hacer unas radiografías de la mano. El primer examen que se realizará es una radiografía de cara y perfil. Debido a la particular anatomía del escafoides y su ubicación en la muñeca, no siempre es fácil de detectar la línea de fractura.

El tratamiento es ortopédico en los casos más simples, inmovilizando el pulgar con escayola. Esta inmovilización se mantiene durante 3 meses. En casos complejos, es necesaria la osteosíntesis con tornillos o clavos, y en caso de no consolidación, se realizará un injerto de hueso esponjoso, la inmovilización también será de 3 meses.

Lesión de escafoides

Posible fractura de escafoides

Al examinar a un paciente con una sospecha de lesión de escafoides, es importante comparar la muñeca lesionada con la muñeca ilesa. El distintivo clásico de la sensibilidad en la tabaquera anatómica en el examen es una indicación altamente sensible (90 %) de fractura de escafoides, pero es inespecífica (40 % de especificidad, ). Por ejemplo, un resultado falso positivo puede ocurrir cuando la rama del nervio sensitivo radial, que pasa a través de la tabaquera anatómica, se presiona y causa dolor. Se deben hacer otras maniobras de exploración física. La sensibilidad del tubérculo escafoides brinda mejor información de diagnóstico; esta maniobra tiene una sensibilidad similar (87 %), pero es significativamente más específica (57%) La ausencia de sensibilidad en estas dos maniobras hace muy improbable una fractura de escafoides.

Fractura de escafoides

Test de compresión del escafoides

Prueba de desplazamiento del escafoides o Scaphoid Shift Test

Es una maniobra provocativa que se utiliza para examinar la estabilidad dinámica del escafoides y reproducir los síntomas de un paciente. La prueba es útil durante el examen de la muñeca y, más específicamente, del escafoides. Además de la estabilidad, el examinador también podrá reflejar la calidad de las superficies articulares adyacentes.

La mano se pone en desviación cubital y en ligera flexión dorsal; en esta posición, el escafoides está casi ‘en línea’ con el cúbito Desde esta posición, la mano es movida pasivamente por el examinador hacia una desviación radial y una ligera flexión palmar. Mientras tanto, una presión constante viene dada por el pulgar en el tubérculo escafoides.
Como se mencionó anteriormente, la rueba de desplazamiento del escafoides es más provocativa que una prueba y debe interpretarse con cuidado.

Diagnóstico diferencial

Para no equivocarnos con el diagnóstico y tratar, por ejemplo, una fractura de escafoides como si fuera un esguince de muñeca, es muy importante una buena historia clínica y prestar especial atención a la localización del dolor y la sensibilidad, la respuesta de dolor a ciertas maniobras y los hallazgos en las pruebas de imagen.

DiagnósticosSignos y síntomas
Artritis Sensibilidad local, signos típicos en radiografía.
Tenosinovitis de De Quervain’s Dolor en el lateral de la muñeca, sensibilidad sobre la estilices radial, Test de Finkelstein positivo.
Fractura distal de radio Sensibilidad local y deformidad de la articulación, signos claros en radiografía.
Tensión en el Músc. Extensor radial del carpo Sensibilidad local, inflamación y dolor al solicitar flexión de muñeca
Fractura del primer metacarpiano (pulgar)Sensibilidad y deformidad local, radiografías anormales.
Tensión en el Músc. Flexor radial del carpoSensibilidad local, inflamación y dolor al solicitar extensión de muñeca
Lesiones en la artic. radioulnarSensibilidad local
Fractura de escafoidesSensibilidad en la tabaquera anatómica, dolor con la prueba de compresión del escafoides, sensibilidad del tubérculo escafoides.

Rehabilitación escafoides

Como regla básica, en un paciente con una fractura de escafoides clínicamente sospechosa pero con radiografías iniciales negativas, es razonable inmovilizar el pulgar con escayola y reevaluar al paciente en dos semanas. Si no se aplica un yeso, la fractura puede empeorar en los meses siguientes. En la visita de dos semanas, el paciente debe estar libre de dolor y debe realizarse una radiografía de seguimiento.

Imagen de escafoides

Los fragmentos de hueso fracturados son inherentemente inestables y propensos al desplazamiento, y requieren un contacto inmóvil para lograr la unión. Como se mencionó anteriormente, el suministro de sangre del escafoides es débil.

Consideraciones de rehabilitación durante la inmovilización:

Durante la inmovilización de muñeca, es importante mantener el rango de movimiento activo y el rango de movimiento pasivo de los dedos, excepto el pulgar, que está inmovilizado. Se debe trabajar la movilidad del hombro y del codo, evitando siempre los giros (prono-supinación). También se recomiendan ejercicios de activación de la musculatura, como isométricos de bíceps, tríceps y deltoides.

Pasado el tiempo de inmovilización, debemos acudir al fisioterapeuta para comenzar la rehabilitación de la mano.

rotura escafoides tiempo escayola

Cuál es el tiempo de bajo por fractura de escafoides ?

  • En el caso de haber sufrido una fisura el tiempo aproximado de recuperación puede ser de 6 a 8 semanas.
  • Si se trata de una lesión grave con una falta de consolidación que necesite un injerto y una fijación con tornillo, el tiempo puede llegar a los 3 o 4 meses.
  • En caso de cirugía, el tiempo de escayola es de 3 meses mínimo

En todos los casos hay que añadir un tiempo dedicado a la rehabilitación para recuperar el 100% de la funcionalidad de la mano.

Fuentes:

  • https://www.anatomia-fisioterapia.es/es/muneca/articles/systems/musculoskeletal/upper-extremity/wrist/fractura-de-escafoides
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term=Scaphoid+fractures%3A+A+higher+order+analysis+of+clinical+tests+and+application+of+clinical+reasoning+strategies
  • https://www.jhandtherapy.org/article/S0894-1130(12)00114-7/fulltext
  • H. Kirk Watson, et al.; 1988; Examination of the scaphoid; Journal of Hand Surgery, volume: 13A, 657-60. evidence level: F
  • A.P. Gleeson, et al.; 1996; Scapholunate instability – a spectrum of pathology;J. Accid Emerg Med 13:216-219 evidence level: F
  • Kenneth J. Easterling, et al.; 1994; Scaphoid Shift in the Uninjured Wrist; Journal of Hand Surgery, volume: 19A, 604-606 evidence level: C
  • Scott W. Wolfe, et al.; 1997; Kinematics of the scaphoid shift test; Journal of Hand Surgery, volume 22A: 801-806 evidence level: C
  • S. W. Wolfe, et al.; 1994; Mechanical evaluation of the scaphoid shift test; Journal of Hand Surgery, volume 19A: 762-768 evidence level: C
  • Min Jong Park; 2002; Radiographic observation of the scaphoid shift test; Journal of Bone and Joint Surgery, volume 85-B: 358-62. evidence level: C
  • https://www.physio-pedia.com/Scaphoid_Fracture