Fractura del maleolo externo

Fractura de maleolo externo o interno del tobillo

Las fracturas de tobillo (medial, lateral, bimaleolar o trimaleolar) se producen con bastante frecuencia a cualquier edad. La recuperación tarda varios meses, tanto si la fractura requiere cirugía como inmovilización.

👉 Aquí están las respuestas a las principales preguntas que tienen las personas con una fractura de tobillo, así como los que les rodean. Como siempre, las respuestas a estas preguntas se basan en nuestra experiencia como fisioterapeutas y en la consulta de la literatura científica internacional (todas las referencias al final del artículo).

¿Cuáles son los diferentes tipos de fractura de tobillo?

Cuando hablamos de un tobillo roto, nos referimos a una fractura de tobillo, no a un simple esguince de tobillo. Existen 4 tipos principales de fractura de tobillo, según la parte del hueso que se haya roto.

👉 Aquí están sus diferentes nombres en el lenguaje común y médico:

  • La fractura del maléolo medial o interno, o la fractura unimaleolar. Sólo un maléolo está roto;
  • Fractura bimaleolar: se rompen los dos maléolos, el medial Y el lateral. También se denomina fractura de tobillo doble;
  • Fractura trimaleolar o triple fractura de tobillo. Este nombre puede ser confuso: sólo hay dos maléolos en el tobillo. Cuando se habla de una fractura trimaleolar, se trata de una fractura de los 2 maléolos y de la parte inferior de la tibia que se encuentra a nivel del pie;
  • Fractura compleja de tobillo: se rompen los 2 maléolos, además del extremo inferior de la tibia y el peroné (antes llamado fíbula), que son los 2 huesos de la pierna.
Radiografía de una fractura trimaleolar operada. El cirujano colocó tornillos y placas.

Cualquiera que sea el tipo de fractura, una fractura de tobillo puede ser con o sin desplazamiento del hueso. Una fractura con desplazamiento óseo suele requerir un tratamiento más amplio, incluida la cirugía.

Estas diferentes fracturas de tobillo pueden ser cerradas o abiertas. Cuando una fractura de tobillo es abierta, significa que el hueso sale de la piel. Las fracturas abiertas de tobillo son más raras y suelen producirse tras un traumatismo muy grave (a menudo un accidente de moto). Requieren una atención y un seguimiento más amplios.

Sea cual sea el tipo de fractura y su gravedad, suele ser necesaria una rehabilitación de al menos unas cuantas sesiones, ya sea en los días siguientes a la fractura (más raro) o en las semanas posteriores (más frecuente).

¿Cuáles son los síntomas de una fractura maleolar?

Una fractura de tobillo rara vez pasa desapercibida, incluso una fractura de un solo maléolo. Tras una caída o un traumatismo, el tobillo roto se hincha y resulta muy doloroso. Esto se conoce como impotencia funcional: es imposible mantenerse en pie sobre el pie fracturado. Incluso sin apoyarse en él, el dolor es importante.

👉 Pueden aparecer otros signos pero no son sistemáticos:

  • La piel cambia de color, se vuelve azul o violácea ;
  • El tobillo está deformado.

☢️ Sólo una radiografía permite estar seguros del diagnóstico y excluir el de un simple esguince de tobillo, que provoca los mismos síntomas (dolor, impotencia funcional, hinchazón) en menor grado. Las radiografías también pueden servir para determinar el tipo de fractura y orientar el tipo de tratamiento.

Fractura del maleolo peroneal del tobillo

¿En qué consiste la operación de un tobillo roto?

La cirugía de fractura de tobillo se realiza bajo anestesia general o epidural. La mayoría de las veces se utilizan tornillos y placas para volver a unir los fragmentos óseos fracturados.

La operación dura entre 1 y 2 horas. El paciente suele permanecer en el hospital durante al menos un día, y a veces incluso varios días.

¿Es necesaria la operación? No. (Cochrane, 2012b) Los cirujanos determinan si la cirugía es necesaria o no en función de varios parámetros:

  • la gravedad, la localización precisa y el tipo de fractura ;
  • El estado general del paciente.

Si no se opera después de una fractura de tobillo, se dice que tiene un tratamiento conservador y no quirúrgico.

Lo ideal es que la cirugía de una fractura de tobillo se realice el mismo día de la fractura. Esto reduce el riesgo de complicaciones. (Int Orthop, 2013).

¿Cuánto tiempo tengo que llevar una escayola después de una fractura de tobillo?

Es importante saber que no siempre se necesita una escayola tras una fractura de tobillo.

Para las fracturas de tobillo operadas, algunos equipos recomiendan una simple férula de protección (tipo Aircast o bota de marcha) o incluso ninguna inmovilización. Se recomienda entonces la movilización temprana del tobillo (sin apoyo).

Otros recomiendan la inmovilización estricta durante al menos 6 semanas con una escayola.

Todavía hay pocos datos comparativos para saber qué método funciona mejor para el mayor número de personas. Parece que a largo plazo no hay diferencias: las personas con yeso se recuperan igual que las que no lo tienen. Sin embargo, a corto plazo, parece que los que no están inmovilizados en comparación con los que están inmovilizados :

  • Tienen menos trombosis venosa profunda (flebitis);
  • Tienen más infecciones en la zona quirúrgica;
  • Tienen un mayor deterioro de sus herrajes implantados (tornillos y placas), lo que requiere con mayor frecuencia una cirugía de revisión.

(JOSPT, 2014)

Una alternativa puede ser utilizar una férula extraíble que permita movilizar el tobillo, por ejemplo, bajo la supervisión de fisioterapeutas. Esto parece tener poco o ningún efecto a largo plazo (Cochrane 2012).

¿Qué bota o férula es aconsejable para caminar?

Si no estás escayolado, o después de que te hayan quitado la escayola, es interesante que lleves una bota para caminar. Se trata de una ortesis bastante rígida y envolvente que mantiene el tobillo en una posición determinada y facilita la marcha.

Puedes prescindir de uno. Pero, dependiendo de tu situación, puede ser práctico usar una bota para caminar. Por ejemplo, si:

  • Niños pequeños que pueden golpearse los tobillos al caminar ;
  • Necesitas volver a caminar al aire libre rápidamente;
  • Tienes dificultades para apoyar el pie y simplemente caminar con muletas.

En este caso, una bota para caminar puede ayudar. Puedes comprar una en la farmacia, en una tienda de equipos médicos o en Internet. Aquí tienes un ejemplo de botas para caminar, aunque todas las rígidas son adecuadas para este fin:

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¿Cuánto tiempo se tarda en caminar después de una fractura maleolar?

Tanto si se ha operado como si no, se puede caminar inmediatamente después de una fractura de tobillo. Es decir, el día del accidente o de la operación. Tu traumatólogo, Tu médico o Tu fisioterapeuta te indicarán cuál de los 3 tipos de marcha es posible en tu caso.

  • Caminar estrictamente sin apoyo: se utilizan dos muletas, un andador o un caminador y se salta sobre la pierna sana. Nunca se pone el pie en el suelo al caminar, incluso cuando se usan muletas;
  • Caminar con apoyo de contacto: utilizas dos muletas pero puedes apoyar el pie fracturado en el suelo, poniendo el menor peso posible sobre él;
  • Marcha en apoyo parcial: se utilizan dos muletas, se puede apoyar el pie roto en el suelo, pero se pone poco peso sobre él;
  • Caminar con pleno apoyo: puedes caminar sin muletas apoyando el pie en el suelo con normalidad. En la práctica, esto es a menudo imposible porque es muy doloroso. Los bastones serán necesarios al menos durante unos días o semanas.

Caminar es cada vez más fácil con el paso de las semanas. En general, se prevé una radiografía de control 6 semanas después del accidente para ver si los huesos se han consolidado. Si este es el caso, podrá caminar con normalidad en unas pocas semanas, dependiendo del dolor.

Se necesitan de 2 a 6 meses para volver a caminar normalmente, como antes del accidente, sin muletas.

¿En qué consiste la rehabilitación?

  • Desde los primeros días después de la fractura de tobillo, tanto si se ha operado como si no, tanto si se ha inmovilizado como si no;
  • 6 semanas o más después de la fractura de tobillo, una vez que se haya retirado la escayola o se haya curado la fractura operada.

Los objetivos de la rehabilitación no son los mismos en estas dos fases. Las sesiones de fisioterapia son prescritas por un cirujano, un médico de urgencias o, más raramente, el médico de cabecera.

Las primeras 6 semanas

Durante las primeras 6 semanas después de la fractura maleolar, el objetivo principal es que los huesos fracturados sanen. No hay ninguna técnica de rehabilitación que pueda acelerar esto.

El objetivo de la rehabilitación durante esta fase es evitar que el paciente pierda demasiada capacidad muscular y funcional, especialmente en las personas mayores. En el caso de los niños y los deportistas adultos, la supervisión de un fisioterapeuta suele ser prescindible si la persona se mantiene activa.

Es importante asegurarse de que el tobillo no se vuelva rígido si no hay una escayola. Para ello, he aquí algunos ejercicios que hay que realizar a diario. Estos ejercicios no deben ser dolorosos, ni durante ni después del ejercicio. A lo sumo, se puede sentir una ligera sensación desagradable durante el ejercicio. Esto debería desaparecer tan pronto como se detenga el ejercicio.

El segundo objetivo de la rehabilitación durante las primeras 6 semanas es aliviar los síntomas dolorosos y la hinchazón potencialmente asociados a la fractura mediante diversos consejos.

Rehabilitación después de 6 semanas

La segunda fase de la rehabilitación comienza 6 semanas después de la fractura de tobillo. O, más exactamente, una vez que se ha logrado la consolidación o está muy avanzada. Se puede observar tras una revisión radiográfica unas 6 semanas después del diagnóstico de la fractura de tobillo, haya sido o no operada.

El objetivo principal de esta fase es recuperar el uso funcional completo y sin dolor de la extremidad inferior operada. En primer lugar, para la marcha y otras actividades que impliquen al miembro inferior (bipedestación prolongada, transferencias), y después para las actividades deportivas.

La rehabilitación suele comenzar con una recuperación gradual del miembro inferior que ha estado sin apoyo durante varias semanas. Esto puede hacerse a ojo o con la ayuda de una balanza. El principal indicador es el dolor del paciente. El peso sobre el tobillo debe aumentarse gradualmente durante días o semanas.

La marcha se realiza primero con 2 muletas en 3 etapas, luego alternando, después con una sola muleta, antes del destete completo. Caminar sin muleta es posible en el mejor de los casos 2 meses después de la fractura de tobillo, y más a menudo 3 o 4 meses después.

¿Hay técnicas de rehabilitación específicas que funcionen mejor que otras? No. Por ejemplo, las personas que son movilizadas pasiva y manualmente no se recuperan mejor o más rápido que las personas que simplemente reciben ejercicios o caminatas supervisadas. Lo mismo ocurre con los estiramientos: no son necesarios y no aportan ninguna mejora real. Tampoco el uso de electroterapia, ultrasonidos u ondas de choque (Cochrane 2012).

Lo importante es que la persona vuelva a apoyar su extremidad inferior y vuelva a mover gradualmente el tobillo, sin que aumente el dolor. No importa qué situaciones (activas, pasivas, supervisadas, autónomas) se creen para permitirlo.

Fotos de antes y después de la rehabilitación

Cuando el tobillo ha estado inmovilizado durante mucho tiempo, puede volverse muy rígido. Esto puede ser un problema, sobre todo al reanudar la marcha y la práctica deportiva. He aquí la evolución de la ganancia de dorsiflexión del tobillo de un paciente que había sufrido una fractura bastante importante de la articulación del tobillo:

rotura de tobillo
A la derecha, se acababa de levantar la inmovilización de la bota de marcha, sin soporte, tras más de 2 meses de inmovilización. El tobillo estaba bastante rígido. A la izquierda, la evolución 1,5 meses después de haber dejado la inmovilización. La paciente fue muy diligente y hacía ejercicios todos los días, y poco a poco volvió a caminar y a montar en bicicleta.

La recuperación de la movilidad en el tobillo puede durar menos tiempo (en algunas personas incluso no hay rigidez) o mucho más. Esto depende de muchos parámetros que no pueden preverse necesariamente.

Fractura de maléolo: ¿cuál es el tiempo de curación?

Para responder a esta pregunta, debemos tener claro qué se entiende por «tiempo de curación de una fractura de tobillo». ¿Estamos hablando de reconsolidación ósea? ¿La recuperación del 100% de las capacidades anteriores? ¿Reanudar el trabajo, el deporte o simplemente caminar?

A continuación se presenta un cuadro que resume estos diferentes datos. Las escalas de tiempo son a veces estimaciones amplias porque dependen de muchos parámetros diferentes, y en particular :

  • El dolor en los primeros días y semanas después de la fractura de tobillo ;
  • El grado de movilidad en dorsiflexión del tobillo (cuanto más limitada sea, más larga puede ser la recuperación).

En cambio, la gravedad de la fractura y el tipo de tratamiento no son factores que influyan significativamente en la velocidad de recuperación.

Duración
Consolidación ósea6-8 semanas
Desaparición de la hinchazónVarios meses
Reanudación de la marcha con muletas sin apoyo o con apoyo de contactoInmediatamente
Volver a caminar con apoyo6 semanas
Vuelta al trabajo2-4 meses
Vuelta al deporte2-6 meses
Recuperación funcional y muscular completa6 meses – 2 años
Tiempos de recuperación tras una fractura de tobillo, operada o no

Aquí hay algunos datos más específicos de estudios de varios cientos de personas con y sin fracturas de tobillo (Beckenkamp et al. 2014):

  • La recuperación es más rápida durante los 3 primeros meses después de la fractura, cuando las personas recuperan gradualmente el uso de la extremidad inferior;
  • 6 meses después de la fractura, las personas estiman que han recuperado una media del 80% de sus capacidades anteriores;
  • Dos años después de la fractura, esta cifra aumenta al 86,6%, pero no al 100%. Esto significa que una proporción de personas que han tenido una fractura de tobillo no sienten que se han recuperado completamente 2 años después de la fractura. Por lo tanto, la mejora es más notable en los primeros 6 meses después de la fractura.

Cuanto mayor sea la persona (más de 65 años), peor será la recuperación.

Sin embargo, parece que, por término medio, las personas que han tenido una fractura de tobillo no tienen más dolor en los años siguientes a la fractura que las que han tenido pocas fracturas. Sin embargo, tienen más dolor en los primeros 4 meses (Ribeiro et al., 2018).

Dolor de tobillo tras una fractura maleolar: ¿es normal?

Tanto si te han operado y enyesado por una fractura de tobillo como si no, es habitual sentir dolor, incluso tomando analgésicos. El dolor es intenso en los primeros días después de la fractura, pero su intensidad disminuye rápidamente en la primera semana.

El pico de dolor se produce por término medio 8 horas después de la operación en las personas operadas. No está relacionado con la gravedad de la fractura. Es decir, si tienes mucho dolor, no significa que tengas una fractura muy grave de la que debas preocuparte. (Hun Won et al. 2019)

El dolor puede persistir durante varias semanas, incluso en reposo, sin apoyar la pierna. Esto, en sí mismo, no es motivo de preocupación, sobre todo si no le impide dormir o realizar sus actividades.

El dolor puede volver a aumentar entre 6 y 8 semanas después de la fractura del maléolo, cuando se vuelve a presionar la pierna y se deja de caminar. A menudo siguen presentes 4 meses después de la fractura de tobillo, pero no deberían ser demasiado intensos y deberían remitir, por ejemplo, por la noche. Dos años después de una fractura de tobillo, la mayoría de las personas no sienten dolor sin necesidad de medicación. (Ribeiro et al., 2018).

Fractura maleolo tobillo
Unas horas después de una fractura de tobillo, el tobillo está hinchado. Aparecen hematomas rojos, azules o morados. La hinchazón, el dolor y los hematomas no son suficientes para diagnosticar una fractura de tobillo, ya que un esguince de tobillo grave puede provocar los mismos síntomas. Entonces es necesario realizar una radiografía.

Tobillo hinchado tras una fractura maleolar: ¿debo preocuparme?

¡Es más bien lo contrario lo que debería preocuparme! El tobillo siempre se hincha después de una fractura de tobillo, e incluso después de un esguince de tobillo menos grave. Esta es una reacción normal del cuerpo.

Esta inflamación (o edema) dura al menos varias semanas, y a menudo varios meses. No es raro que la inflamación persista varios años después de la fractura de tobillo. Esto suele ser motivo de preocupación y consulta entre los pacientes. Sin embargo, no es en sí mismo un motivo de preocupación. Si la hinchazón no se asocia a dolor o a molestias importantes para realizar determinadas actividades, no es necesario hacer nada especial.

La hinchazón que persiste durante varios meses después de una fractura de tobillo es principalmente un problema a la hora de ponerse los zapatos. El uso de medias o calcetines de compresión puede ayudar a reducir la hinchazón, al igual que evitar permanecer inmóviles durante mucho tiempo y elevar la pierna y el pie hinchados con frecuencia.

Algunos fisioterapeutas proponen el uso de la presoterapia (botas de compresión). Los estudios sobre la eficacia de esta técnica son de muy baja calidad. El efecto deseado es la reducción del edema y el dolor del tobillo. Es probable que estos efectos se produzcan en los minutos posteriores a las sesiones, pero es poco probable que persistan en el tiempo. Se trata, por tanto, de una mejora transitoria del edema, que no tiene ningún efecto sobre la recuperación a medio o largo plazo. (Winge et al. 2017).

¿Cuáles son las posibles complicaciones tras una fractura bimaleolar?

Es importante tener en cuenta que la mayoría de las personas que se someten a una operación de fractura de tobillo no tienen ninguna complicación. Ni en los días posteriores a la operación, ni varias semanas, meses o años después.

Un factor de riesgo de complicaciones es no ser operado el mismo día de la fractura de tobillo. Pero incluso en este caso, la complicación es más la excepción que la regla (Int Orthop 2013).

Las principales complicaciones son :

  • Infección de la zona operada. En un estudio, por ejemplo, esta infección se produjo en el 0% de los pacientes operados el mismo día de una fractura uni-maleolar, y en el 11% de los pacientes operados en los días siguientes;
  • El fracaso del montaje quirúrgico. En este caso, se puede programar una nueva operación.
secuelas fractura bimaleolar
No hay secuelas en la flexión y extensión del tobillo 4 años después de la fractura de tobillo. Está claro que la movilidad es la misma en ambos lados.

Es importante ser positivo y tener en cuenta que muchas personas que han tenido una fractura de tobillo no tienen ninguna secuela 6 meses o varios años después de la fractura.

La mayoría de las veces, las personas pueden volver a su trabajo y a sus actividades deportivas.

Sin embargo, a veces, las personas con o sin cirugía de tobillo pueden tener :

  • Dolor crónico, que puede aliviarse limitando las actividades que suponen una carga para el tobillo o tomando analgésicos;
  • Una pérdida de movilidad del tobillo, con poco efecto en la vida diaria;
  • Artrosis anterior en el tobillo.
  • La hinchazón y el dolor son habituales en las semanas y meses siguientes a una fractura de tobillo. Esto no debería ser motivo de preocupación
  • La recuperación de las capacidades anteriores es rápida y máxima durante los 3 primeros meses después de la fractura de tobillo. Después de 6 meses, la gente no se recupera realmente.
  • El tratamiento intensivo en una consulta de fisioterapia o en un centro de rehabilitación para una fractura de tobillo, operada o no, sin complicaciones, no es necesario.

Fuentes:

McKeown, R., Ellard, D. R., Rabiu, A. R., Karasouli, E., & Kearney, R. S. (2019). A systematic review of the measurement properties of patient reported outcome measures used for adults with an ankle fracture. Journal of patient-reported outcomes3(1), 70. https://doi.org/10.1186/s41687-019-0159-5

Büker, N., Şavkın, R., & Ök, N. (2019). Comparison of Supervised Exercise and Home Exercise After Ankle Fracture. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons58(5), 822–827. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2018.11.021

Keene, D. J., Williamson, E., Bruce, J., Willett, K., & Lamb, S. E. (2014). Early ankle movement versus immobilization in the postoperative management of ankle fracture in adults: a systematic review and meta-analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy44(9), 690–C7. https://doi.org/10.2519/jospt.2014.5294

Winge, R., Bayer, L., Gottlieb, H., & Ryge, C. (2017). Compression therapy after ankle fracture surgery: a systematic review. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society43(4), 451–459. https://doi.org/10.1007/s00068-017-0801-y

Lin, C. W., Moseley, A. M., Herbert, R. D., & Refshauge, K. M. (2009). Pain and dorsiflexion range of motion predict short- and medium-term activity limitation in people receiving physiotherapy intervention after ankle fracture: an observational study. The Australian journal of physiotherapy55(1), 31–37. https://doi.org/10.1016/s0004-9514(09)70058-3

2 comentarios en “Fractura de maleolo externo o interno del tobillo”

  1. Rocío Monica Vera

    Buenos días, me encantó el material, yo tengo factura en el maléolo externo, no me van a operar, pero necesitaba saber sobre el tema y este articulo me ayudo a conocer sobre mi caso.

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