A menudo escuchamos que la dismetría ósea es una causa de dolor y que se achaca a toda una serie de disfunciones del movimiento y desequilibrios musculares, y luego utilizan diversos tratamientos para corregirla.
En este artículo veremos cuánto de verdad hay en eso, qué es realmente una dismetría y cómo se mide.
¿Qué es una dismetría?
Hay dos clasificaciones de dismetría, funcional, a veces referido como «aparente» y anatómica, a veces referido como «verdadera».
¿Qué es la dismetría de piernas? Las dismetrías anatómicas o reales se dan cuando existen diferencias esqueléticas medibles en la forma y longitud de los huesos de las piernas, como el fémur, la tibia y el peroné. También pueden incluir deformidades de los huesos del pie y del tobillo, así como de la pelvis.
🦴 Estas diferencias óseas se subdividen a su vez en dos categorías: las que acortan una extremidad y las que la alargan.
Las dismetrías funcionales se dan cuando no hay diferencias óseas y las piernas tienen técnicamente la misma medida, en cambio son otras particularidades como la escoliosis vertebral o las asimetrías pélvicas, las que crean la apariencia de que una pierna es más larga o más corta que la otra.
¿Qué ocasiona la dismetría?
Las siguientes causas pueden provocar el acortamiento real de las extremidades inferiores:
- Deficiencias congénitas del crecimiento
- Infecciones óseas o articulares
- Prótesis de cadera
- Fracturas o disfunciones del cartílago de crecimiento.
- En la mayoría de los casos se desconoce la causa
Se cree que las principales causas de las dismetrías funcionales son:
- La pronación «excesiva» del tobillo
- El genu varo o valgo de la rodilla
- Rotaciones de la pelvis provocadas por desequilibrio muscular entre musculos rotadores externos e internos
- Variaciones en el ángulo de la diáfisis y el cuello del fémur.
- Incluso las contracturas o desequilibrios musculares
¿Cómo se detecta y se mide una dismetría pélvica?
Existen muchos métodos para medir la dismetría, algunos más fiables y validados que otros. El método de referencia es la radiografía.
Consisten en una serie de tres radiografías sucesivas de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo, que permiten medir los huesos con precisión. Sin embargo, otras técnicas de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, también resultan útiles para medir la pierna corta.
Sin embargo, estas pruebas no son infalibles y, lo que es más importante, no están al alcance de los fisioterapeutas en las clínicas. Son caras y, por supuesto, hay que tener en cuenta los problemas de radiación.
Así que los terapeutas tienen que utilizar otras pruebas clínicas. El método más utilizado es medir la distancia entre puntos de referencia óseos, normalmente entre el ASIS (espina ilíaca anterosuperior) y el maleolo medial. De nuevo, este método plantea algunos problemas. En primer lugar, la localización exacta de los puntos de referencia óseos puede resultar difícil en algunos de nuestros pacientes, y las diferencias de perímetro muscular pueden sesgar las mediciones a medida que la cinta desciende por la pierna.
Se han sugerido métodos alternativos de medición desde el ombligo, y algunos sugieren que también es necesario medir hasta la parte inferior del talón para incluir cualquier discrepancia en la articulación del tobillo.
¿Cuál es la fiabilidad y precisión de estos métodos?
Woodfield descubrió una fiabilidad moderada (58%) entre dos examinadores con una diferencia de 3,2 mm y una fiabilidad excelente (92%) con una diferencia 1 cm). Jamaluddin también descubrió que las mediciones con cinta entre el ASIS y el maléolo medial entre dos evaluadores entrenados, son fiables dentro de un margen de 5 mm cuando se comparan con las mediciones de la tomografía computarizada de referencia.
Por lo tanto, se puede considerar que las mediciones con cinta son bastante buenas para detectar diferencias en la longitud de las piernas superiores a 1 cm, pero no tan buenas por debajo de este valor.
Recientemente se ha afirmado que algunos instrumentos llamados inclinómetros digitales son más fiables y precisos para medir estos ángulos, aunque actualmente no existen pruebas de esta afirmación.
Sin embargo, incluso si se utilizan simples mediciones observacionales o inclinómetros digitales de lujo, la fiabilidad de todas estas pruebas de posición pélvica es muy cuestionable.
La variación normal de la morfología del esqueleto pélvico hace que las pruebas que utilizan puntos de referencia óseos sean completamente inválidas e inútiles.
La posición y la altura del ASIS (espina ilíaca anterosuperior) y el PSIS (espina ilíaca posterosuperior?varían normalmente hasta 23°, sin que se haya encontrado nunca una correlación sólida entre el aumento o la disminución de los ángulos y las lesiones o el dolor en ninguna situación.
Por lo tanto, cómo puede alguien determinar si un ASIS está más bajo o más alto de lo que debería debido a una supuesta «desalineación» o «torsión», es una mera conjetura.
Otra prueba clínica de observación que se utiliza habitualmente para la dismetría de caderas consiste en pedir al paciente que se tumbe en decúbito supino y realice un par de movimientos de puente con las piernas juntas y las rodillas flexionadas a 90 grados.
Se comprueba a ojo la altura de la parte superior de las rodillas para ver si hay alguna diferencia en la longitud femoral y, a continuación, se extienden las piernas y, de nuevo, se utiliza otro «globo ocular» para comprobar la alineación de los maléolos mediales y determinar si hay alguna diferencia en la longitud de la tibia. Sin embargo, como se trata de una prueba de observación, su precisión es muy limitada.
¿Son comunes las dismetrías en adultos?
Son comunes, muy comunes. De hecho, casi todos nosotros (hasta el 95%) tenemos una dismetría en mayor o menor grado, con una diferencia media para la mayoría de aproximadamente 5 mm, siendo la pierna derecha más corta que la izquierda.
La pregunta más importante que debemos hacernos es cuándo la dismetría en la longitud de las piernas se convierte en un factor significativo de cara a sufrir dolor o lesiones. Esto es mucho más difícil, si no imposible, de responder a veces.
¿Qué pasa cuando tienes una pierna más corta que la otra?
No está muy claro cuándo una dismetría pélvica se convierte en relevante, pero el consenso general en la mayoría de la literatura científica es que cualquier cosa por encima de 1 cm es probablemente digna de consideración.
Para simplificar, se cree que la mayoría se producen por un exceso de fuerzas de impacto contra el suelo, principalmente en la extremidad más corta, ya que tiene que desplazarse más para llegar al suelo.
Estas fuerzas «excesivas» pueden estresar y forzar negativamente las articulaciones, los músculos y los ligamentos.
En cualquier caso, se cree que estas fuerzas excesivas provocan y crean patologías como la osteoartritis, las tendinopatías, el dolor de espalda, etc.
Para complicar más las cosas, otros estudios muestran una correlación con patologías en la extremidad más larga con dismetría, como fracturas por estrés y fascitis plantar.
No está claro que tener una pierna más corta que otra pueda provocar lesiones. Tenemos artículos que muestran una correlación entre dismetría y ciertas lesiones como osteoartritis, tendinopatías o fracturas por estrés, pero a la inversa también hay estudios que no muestran ninguna correlación. Si se puede afirmar que una dismetría puede amplificar y contribuir a ciertos problemas de sobrecarga, en ciertas condiciones para algunas personas.
Como siempre en la investigación, es importante recordar que una correlación NO implica automáticamente una causalidad.
¿Debemos preocuparnos por una dismetría?
Hay que tener en cuenta que los seres humanos somos asimétricos y que tenemos una notable y asombrosa capacidad para adaptarnos a la asimetría. Esta capacidad de adaptación a la asimetría se puso claramente de manifiesto en un estudio, en el que se indujo una dismetría forzada de hasta 3 cm y se midieron la cinemática y la fuerza, sin encontrar diferencias significativas entre las extremidades.
Según nuestra opinión, culpar a una dismetría de ser la responsable de un trastorno de larga duración y de muchos de los dolores y problemas de los pacientes, no tiene ningún razonamiento clínico sólido.
Por ejemplo, no es como si la gente se despertara una mañana y se cayera al levantarse de la cama porque una de sus piernas se acortó de repente durante la noche, la dismetría no se produce rápidamente, la mayoría de las veces, a menos que se haya creado traumática o quirúrgicamente como después de un reemplazo de cadera, la mayoría de las dismetrías son congénitas.
Las causas traumáticas de dismetría son diferentes y sí, pueden necesitar corrección en algunos casos. Pero la mayoría de ellas no se producen de repente, sino gradualmente, con el tiempo (mucho tiempo) y así el cuerpo se ajusta y adapta lenta y silenciosamente.
Tratamiento de una dismetría de 1 cm o más según la ciencia
Cuando se valora correctamente una dismetría y se encuentra una diferencia mayor de 1cm entre una pierna y otra, el tratamiento suele ser el siguiente:
- Se valora si es relevante respecto a los síntomas del paciente.
- Se ve si se puede corregir con una simple plantilla o elevación de talón y si reduce las sensaciones de dolor o incomodidad.
- Si le ayuda al paciente, se mantiene la plantilla o la elevación del talón, pero normalmente sólo de forma temporal para ver si reduce el dolor en su día a día.
- Si hay una mejora evidente, es entonces cuando se debe comenzar la parte más importante de la rehabilitación, un fortalecimiento progresivo y la carga de la articulación y los tejidos para restaurar su capacidad de soportar las tensiones y esfuerzos del movimiento sin plantillas.
Las diferencias en la longitud de las piernas son comunes, ¡y encontrarlas es fácil! Muy fácil. Sin embargo, decidir si son un factor que contribuye al dolor y si es necesario corregirlas no es tan fácil. En nuestra opinión, las diferencias en la longitud de las piernas NO son un problema primario y muchas no necesitan corrección. Nuestros cuerpos tienen una asombrosa capacidad de adaptación, y en la mayoría de los casos ya se han adaptado a las diferencias de longitud de piernas que podamos encontrar, y si no lo han hecho, ¡pueden hacerlo y lo harán, si se les da la oportunidad!
Fuentes:
Woodfield, H. C., Gerstman, B. B., Olaisen, R. H., & Johnson, D. F. (2011). Interexaminer reliability of supine leg checks for discriminating leg-length inequality. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 34(4), 239–246. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2011.04.009
Jamaluddin, S., Sulaiman, A. R., Imran, M. K., Juhara, H., Ezane, M. A., & Nordin, S. (2011). Reliability and accuracy of the tape measurement method with a nearest reading of 5 mm in the assessment of leg length discrepancy. Singapore medical journal, 52(9), 681–684.
Neelly, K., Wallmann, H. W., & Backus, C. J. (2013). Validity of measuring leg length with a tape measure compared to a computed tomography scan. Physiotherapy theory and practice, 29(6), 487–492. https://doi.org/10.3109/09593985.2012.755589
O’Brien, S., Kernohan, G., Fitzpatrick, C., Hill, J., & Beverland, D. (2010). Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip international : the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy, 20(4), 505–511. https://doi.org/10.1177/112070001002000414
Knutson G. A. (2005). Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropractic & osteopathy, 13, 11. https://doi.org/10.1186/1746-1340-13-11
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