¿Sabías que la rótula es el hueso sesamoideo más grande que tenemos y que contiene la capa de cartílago más gruesa del cuerpo? Es una parte de nuestra anatomía fascinante por la cantidad de funciones que puede llegar a desarrollar.
Mejora la capacidad de extensión efectiva del músculo cuádriceps. También protege el tendón rotuliano de las fuerzas de fricción, al minimizar el contacto del tendón con el fémur y actúa como un escudo óseo para estructuras más profundas en la articulación de la rodilla.
🦴 Anatomía y función
La rótula se encuentra en la profundidad de la fascia lata y las fibras del tendón del recto femoral anterior a la articulación de la rodilla. El tercio superior de la rótula actúa como el punto de unión para las fibras tendinosas del recto femoral y el vasto intermedio del cuádriceps, mientras que el vasto medial y lateral se unen en los bordes medial y lateral de la rótula, respectivamente.
Cada tendón individual de los músculos que forman el cuádriceps, se insertan en la rótula y continuan superficialmente sobre ella en forma de fascia que se adhiere al hueso. El ligamento rotuliano envuelve el tercio inferior de la rótula y une el hueso a la tuberosidad tibial.
La principal función de la rótula es mejorar la eficiencia del cuádriceps cuando extendemos la rodilla, ya que actúa como punto de apoyo y aumenta el momento del brazo de palanca.
En física, un momento se refiere a la tendencia de una fuerza a provocar la rotación de un objeto alrededor de un punto o eje específico. La fuerza requerida para la extensión de la rodilla (torque) depende directamente del brazo del momento de la articulación de la rodilla, la distancia perpendicular entre el ligamento rotuliano y el eje de rotación en la rodilla.
Durante la extensión, desde una posición totalmente flexionada, la rótula inicialmente sirve como un enlace entre el tendón del cuádriceps y el ligamento rotuliano, permitiendo que el cuádriceps genere torque en la tibia. Sin embargo, se necesita el doble de torque para los últimos 15 grados de extensión.
💉 Irrigación
El suministro de sangre más importante a la rótula penetra en el polo inferior a lo largo de la almohadilla de grasa debajo de la rótula.
La rótula está irrigada por una vasta red vascular que se puede dividir en dos partes: extraósea e intraósea. Con contribuciones de las arterias recurrentes tibiales anteriores, las arterias geniculadas suprema, medial superior e inferior y lateral superior e inferior forman un anillo extraóseo alrededor de la rótula.
El suministro vascular intraóseo lo forman los vasos rotulianos medios y los vasos polares.
⚡ Inervación
- La inervación cutánea anterior de la rodilla se deriva de las raíces nerviosas de L2 a L5.
- La inervación anteromedial de la rodilla proviene de los nervios genitofemoral, femoral, obturador y safeno.
- Los nervios cutáneos femoral lateral y sural lateral suministran inervación anterolateral.
📏 Alineación de la Rótula
La alineación estática y dinámica de la rótula es clínicamente importante para comprender las causas del dolor de rodilla. La alineación estática de la rótula depende de la profundidad del surco femoral, la altura de la pared lateral del cóndilo femoral y la forma de la rótula.
Una rótula desviada, a menudo se evalúa en posición supina con la rodilla en extensión completa ya que existe un contacto mínimo entre el fémur y la rótula, y la rótula es la más móvil en esta posición. Con la rodilla en extensión completa, la rótula generalmente se encuentra superior a la tróclea y en el medio de los dos cóndilos, aunque puede haber una ligera desviación lateral (rótula lateralizada normal)
Cada borde de la rótula también debe ser equidistante del fémur. La inclinación anterior o posterior se describe por la posición del polo inferior de la rótula en el plano sagital. La depresión del polo inferior se denomina inclinación inferior, mientras que la elevación del polo inferior se denomina inclinación superior. La inclinación inferior puede pellizcar o irritar la almohadilla de grasa rotuliana y causar dolor.
En el plano transversal, la inclinación lateral o medial se refiere a la depresión del borde lateral o medial de la rótula, respectivamente. La inclinación lateral puede acabar en un síndrome de compresión femoropatelar. La rotación de la rótula se valora teniendo en cuenta la dirección de rotación del polo inferior. La rotación lateral o medial de la rótula nos puede sugerir que existe una torsión tibial.
Movilidad de la patela
El movimiento dinámico depende de la contracción activa del cuádriceps, la extensibilidad del tejido conectivo alrededor de la rótula, la geometría de la rótula y el surco troclear. Durante el movimiento de tibia y fémur, la rótula actúa como una articulación deslizante y tiene movimiento en múltiples planos.
El deslizamiento superior ocurre durante la extensión de la rodilla cuando el cuádriceps se contrae y tira de la rótula hacia arriba. Por el contrario, el deslizamiento inferior se produce durante la flexión de la rodilla. En todos los movimientos, puede haber un pequeño deslizamiento medial o lateral, aunque en la extensión completa de la rodilla, la rótula se observe ligeramente lateral debido a la rotación externa de la tibia.
► Variaciones fisiológicas
La superficie articular de la rótula consta de 7 facetas: 3 facetas mediales y 3 laterales que se articulan con el surco femoral cuando la rodilla está flexionada, y una faceta en el borde medial que solo se articula con el cóndilo femoral medial en flexión profunda de la rodilla.
Clasificación de Wiberg
Se han identificado muchas variaciones en el tamaño y la configuración de las facetas. El sistema de clasificación de Wiberg se utiliza para describir la forma de la rótula en función de la asimetría de las facetas medial y lateral.
- El tipo I, con una prevalencia de alrededor del 10%, se caracteriza por facetas cóncavas, casi simétricas.
- Una rótula tipo II tiene una faceta medial que es plana o ligeramente convexa y mucho más pequeña que la faceta lateral. Las rótulas tipo II son las más comunes con una prevalencia de casi el 65%.
- Una rótula tipo III, que se encuentra en el 25% de las personas, también tiene una faceta medial más pequeña como la del tipo II, pero esta siempre es convexa.
Se han descrito muchas otras variaciones anatómicas de la rótula, incluidas las variantes hipo e hiperplásticas, la rótula parva y la rótula magna, respectivamente. La rótula de «gorro de cazador» es aquella en la que la faceta lateral representa casi toda la superficie articular de la rótula. También se han descrito las rótulas en forma de media luna y guijarros.
Lesiones de la rótula
Existen lesiones que afectan a la rótula y que pueden provocar dolor en la rodilla cuando flexionamos o extendemos. Esas lesiones pueden ser:
⤵ Inestabilidad rotuliana
La inestabilidad rotuliana se refiere a un rango de manifestaciones clínicas que van desde un desplazamiento medial o lateral anormal hasta la dislocación o subluxación de la rótula. La causa de la inestabilidad rotuliana a menudo es multifactorial, pero se puede atribuir más comúnmente a los desequilibrios anatómicos y mecánicos de la articulación femoropatelar.
Estos desequilibrios provocan una inestabilidad crónica y aplanamiento secundario de la cara lateral de la tróclea femoral. Esto hace que la rótula se deslice lateralmente durante la flexión y que se disloque por completo o que regrese medialmente a su posición correcta, a medida que avanza la flexión.
Después de una lesión aguda como luxación o subluxación, la rótula desplazada puede tratarse de forma no quirúrgica con inmovilización y disminución de la carga de peso. Una vez que la rótula inflamada se ha curado, la fisioterapia puede ayudar a corregir los desequilibrios mecánicos que condujeron a la inestabilidad en primer lugar.
Después de múltiples luxaciones, generalmente se recomienda la cirugía para corregir el problema subyacente. Esto generalmente implica la reconstrucción artroscópica de los ligamentos que sostienen la rótula en su lugar.
Displasia troclear
La displasia troclear, una causa común de inestabilidad rotuliana recurrente, se refiere a uno o más defectos anatómicos de la tróclea femoral que afectan el movimiento normal de la rótula. Los defectos observados en la displasia troclear incluyen una disminución de la altura del cóndilo femoral medial, una disminución de la profundidad troclear, un aumento del ángulo del surco y / o una disminución de la faceta troclear lateral que es plana o convexa.
Se trata de manera similar a la inestabilidad rotuliana con intervención quirúrgica reservada para aquellos que sufren luxaciones recurrentes. Las intervenciones quirúrgicas incluyen reconstrucción del ligamento patelofemoral medial u osteotomía del tubérculo tibial.
👆 Rótula alta
La rótula alta se caracteriza por una rótula que se encuentra superior al surco troclear del fémur, lo que provoca que la rótula se articule con el surco troclear mucha más tarde en flexión. Esto sitúa a la patela en un mayor riesgo de dislocación.
La patela alta también se asocia con otras anomalías patelofemorales, como condromalacia rotuliana, cóndilo displásico, tróclea displásica, rótula pequeña, inclinación rotuliana excesiva, derrame articular y laxitud ligamentosa.
El índice Insall-Salvati mide la relación entre la longitud del ligamento rotuliano y la mayor longitud diagonal de la rótula en una radiografía lateral de una rodilla flexionada, y es una medida bien validada utilizada en el diagnóstico de la rótula alta. En general, la rótula alta se diagnostica si la relación Insall-Salvati es mayor que 1.2.
El tratamiento conservador de la rótula alta implica el deslizamiento manual para modificar la altura de reposo de la rótula antes de la extensión de la rodilla. Quirúrgicamente, la rótula alta se puede tratar con osteotomía de la tuberosidad tibial.
👇 Rótula baja
La rótula baja se caracteriza por una distancia disminuida entre el polo inferior de la rótula y la superficie articular de la tibia. La patela baja puede causar dolor en la parte anterior de la rodilla, rigidez articular, alteraciones en la mecánica articular, disminución del brazo de palanca y una reducción en el rango de movimiento.
Al igual que la rótula alta, la rótula baja se puede definir mediante el índice Insall-Salvati; una relación de 0.8 o menos es diagnóstico de rótula baja. En individuos normales, la rótula no se articula con la tróclea cuando la rodilla está en extensión completa; mientras que, en la rótula baja, la rótula siempre está en contacto con la tróclea, incluso en extensión completa.
La rótula baja se ve comúnmente después de la ruptura y reparación del ligamento rotuliano, fractura rotuliana u osteotomía tibial alta debido a la disminución de las fuerzas de tensión del músculo cuádriceps que permiten que la rótula se asiente más inferiormente.
El tratamiento de la rótula baja sintomática generalmente implica una intervención quirúrgica para corregir la posición. Se ha descrito una variedad de técnicas quirúrgicas, como la transferencia del tubérculo tibial para restaurar la altura rotuliana y el alargamiento del tendón rotuliano utilizando autoinjertos o aloinjertos, pero no existe un estándar en el tratamiento de la rótula baja.
💢 Artritis femoropatelar
La artritis de esta articulación se caracteriza por la pérdida de cartílago articular en cualquier superficie de la rótula y el surco troclear, lo que coloquialmente mucha gente llama rótula desgastada. La causa de la artritis femoropatelar es multifactorial, pero en general, se cree que ocurre debido a fuerzas anormales a través de la rótula que resultan en cambios degenerativos secundarios en la articulación.
Los pequeños traumas repetidos, el peso, el nivel de actividad, y la calidad genética del cartílago también pueden afectar el desarrollo de la artritis patelofemoral. La mayoría de los casos se pueden tratar de forma no quirúrgica con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ejercicio de bajo impacto, pérdida de peso, fisioterapia o inyecciones de cortisona.
Una vez que el tratamiento conservador ha fallado, se puede considerar una variedad de procedimientos quirúrgicos para ayudar a los síntomas. La condroplastia consiste en recortar y alisar artroscópicamente la superficie articular rugosa. Esta suele ser una opción considerada en casos de desgaste de cartílago de leve a moderado.
El injerto de cartílago también se puede usar para rellenar defectos en el cartílago articular, pero este procedimiento generalmente se reserva para pacientes más jóvenes que solo tienen áreas pequeñas de daño de cartílago. En pacientes mayores con síntomas refractarios, se puede recomendar un reemplazo parcial o total de rodilla.
⚠️ Fractura de rótula
La clasificación original de las fracturas rotulianas las caracteriza en siete patrones de fractura comunes:
- No desplazados
- Transversales con desplazamiento
- Polo inferior
- Conminuta sin desplazamiento
- Conminuta con desplazamiento
- Vertical
- Osteocondral.
Lo más útil es realizar una radiografía anteroposterior (AP) y lateral de rodilla, para confirmar la fractura y evaluar el desplazamiento de los fragmentos rotualianos.
Rotula bipartita
En un pequeño porcentaje de la población, un centro de osificación secundario en la rótula, más comúnmente en el borde rotuliano superolateral, puede no fusionarse, lo que resulta en una rótula bipartita. En las radiografías, pueden confundirse con una fractura. En el 50% de los pacientes con esta afección, la patela bipartita se encuentra en ambas rodillas.
El tratamiento no quirúrgico está indicado para fracturas con desplazamiento mínimo (menos de 2 a 3 mm de separación y menos de 1 a 4 mm de espacio de fractura) con el mecanismo extensor en continuidad
Se recomienda la fisioterapia después de que el dolor disminuya para trabajar en el rango de movimiento activo y con asistencia activa. Se deben obtener radiografías repetidas una semana después del inicio de los ejercicios de movimiento para evaluar el desplazamiento por fractura. Aproximadamente seis semanas después de la lesión inicial, el paciente puede comenzar con ejercicios de resistencia.
Fuentes:
Kapandji, A. I. (2012b). Fisiología articular: Tomo 2. Miembro inferior (Nva. Presentación) (1.a ed.). Editorial Médica Panamericana.
Fapta, D. P. P. D. N. A. (2016). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation (3rd ed.). Mosby.
Fox, A. J., Wanivenhaus, F., & Rodeo, S. A. (2012). The basic science of the patella: structure, composition, and function. The journal of knee surgery, 25(2), 127–141. https://doi.org/10.1055/s-0032-1313741
Super interesante el post!!!
A mi hermana le extirparon las rótulas antes de llegar a los 50 años. No se cuál era la patología pero le dijeron que no correspondían prótesis porque podía rechazarlas dada su edad. ¿Es así? En su lugar le acomodaron dos ovillos de una seda natural alemana. Ella era docente y permanecía muchas horas de pie y sin embargo siguió haciendo una vida normal, sólo que perdió fuerza en las rodillas y si por ejemplo se cae no puede levantarse sola. Ahora tiene 85 y está muy bien, en general, aunque se le presentó un problema raquídeo, con fuertes dolores en la columna lumbar y también en las rodillas. Sin embargo, como es luchadora y activa, se está recuperando lentamente luego de un bloqueo y analgésicos. Ya sale a caminar con un andador en el exterior pero dentro de la casa camina sola. Gracias por aceptarme.
buena noches, me han diagnosticado lesiones osteoliticas en la rotula. Rodilla con prótesis entera desde hace 18 meses, me podrías explicar que es?